Copayment ในประกันสุขภาพไทย: สิ่งที่ผู้บริโภคควรรู้

บทนำ

ภาคประกันสุขภาพไทยกำลังเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ เมื่อระบบ “Copayment” หรือ “การร่วมจ่าย” เข้ามามีบทบาทในกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ที่จะเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นเพื่อรับมือกับค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง และเพื่อส่งเสริมให้ผู้เอาประกันใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีความรับผิดชอบมากขึ้น

Copayment คืออะไร?

Copayment คือ ระบบที่ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนร่วมกับบริษัทประกันภัย โดยส่วนใหญ่จะกำหนดเป็น เปอร์เซ็นต์ ของค่ารักษาทั้งหมด หรือในบางกรณีอาจเป็น จำนวนเงินคงที่ ต่อการใช้บริการแต่ละครั้ง ตัวอย่างการคำนวณ: หากกรมธรรม์กำหนด Copayment 30% และค่ารักษาพยาบาลคือ 10,000 บาท ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย 3,000 บาท และบริษัทประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือ 7,000 บาท

เงื่อนไขการเข้าสู่ระบบ Copayment

ระบบ Copayment จะเริ่มขึ้นเมื่อผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขใดเงื่อนไขหนึ่งในปีกรมธรรม์ที่ผ่านมา ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 กรณี ตามเกณฑ์ที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และ สมาคมประกันชีวิตไทย ได้กำหนดไว้:

• กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อยและเคลมบ่อย
  • เป็นโรคที่ไม่รุนแรง (เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ปวดหัว)
  • มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปีกรมธรรม์
  • อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายไป
  • ผลลัพธ์: ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมดในปีกรมธรรม์ถัดไป
• กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไปและเคลมสูง
  • เป็นโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงตามคำนิยามกรมธรรม์และการผ่าตัดใหญ่ที่ซับซ้อน)
  • อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายไป
  • ผลลัพธ์: ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทั้งหมดในปีกรมธรรม์ถัดไป
• กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
  • หากผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณีข้างต้น
  • ผลลัพธ์: ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาทั้งหมดในปีกรมธรรม์ถัดไป

ข้อควรทราบ: หากในปีถัดไปพฤติกรรมการเคลมลดลงจนไม่เข้าเงื่อนไขข้างต้น ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่ต้องร่วมจ่ายอีกต่อไป

ข้อดีของระบบ Copayment

1. ลดภาระเบี้ยประกัน: เนื่องจากการแบ่งปันความเสี่ยงระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน ทำให้เบี้ยประกันแบบมี Copayment มีแนวโน้มที่จะถูกกว่าประกันแบบเดิม
2. ส่งเสริมการใช้บริการอย่างรับผิดชอบ: การที่ต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งเองจะทำให้ผู้เอาประกันพิจารณาความจำเป็นในการใช้บริการทางการแพทย์อย่างรอบคอบมากขึ้น เช่น การไม่ไปโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น หรือเลือกใช้บริการที่เหมาะสมกับอาการ
3. สร้างความยั่งยืนให้ระบบประกันภัย: ช่วยลดความเสี่ยงด้านค่าใช้จ่ายที่สูงเกินควรของบริษัทประกัน ทำให้ธุรกิจประกันสามารถดำเนินการได้อย่างยั่งยืนในระยะยาว
4. กระตุ้นการดูแลสุขภาพ: การที่ต้องร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายอาจเป็นแรงจูงใจให้ผู้เอาประกันดูแลสุขภาพของตนเองให้ดีขึ้น เพื่อลดโอกาสในการเคลมค่ารักษา

ข้อเสียที่ควรระวัง

1. ภาระค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น: ผู้เอาประกันต้องมีเงินสำรองเพื่อจ่ายส่วนที่รับผิดชอบเองทุกครั้งที่มีการรักษา ซึ่งอาจเป็นภาระโดยเฉพาะสำหรับผู้ที่เจ็บป่วยบ่อยหรือมีโรคเรื้อรังที่ต้องเข้ารับการรักษาต่อเนื่อง
2. ความไม่แน่นอนของค่าใช้จ่าย: แม้เบี้ยประกันจะถูกลง แต่ค่าใช้จ่ายรวมเมื่อมีการเคลมอาจสูงขึ้นหากไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมการเคลมได้
3. อาจจำกัดการเข้าถึงการรักษา: ผู้เอาประกันบางรายอาจลังเลที่จะไปรับการรักษาที่จำเป็นเพราะกังวลเรื่องค่าใช้จ่ายส่วนที่ต้องรับผิดชอบเอง
4. ไม่เหมาะกับทุกคน: ระบบนี้อาจไม่เหมาะสำหรับผู้ที่มีรายได้จำกัด หรือผู้ที่มีโรคประจำตัวที่ต้องรักษาต่อเนื่องและมีการเคลมบ่อยครั้ง

กฎหมายและข้อบังคับ

สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ออกคำสั่งนายทะเบียน ที่ 23/2566 เรื่อง กำหนดประเภทหรือชนิดของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ และสาระสำคัญของแบบและข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยและอัตราเบี้ยประกันภัยของสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ โดยเพิ่มเงื่อนไขระบบ Copayment อย่างเป็นทางการ มีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

ข้อสำคัญ:

• เงื่อนไข Copayment ไม่มีผลย้อนหลัง กับประกันสุขภาพที่เคยซื้อไว้และมีผลบังคับใช้ก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2568
• สมาคมประกันชีวิตไทย และ สมาคมประกันวินาศภัยไทย ได้กำหนดรายละเอียดเกณฑ์การพิจารณา Copayment อย่างชัดเจนให้บริษัทประกันนำไปใช้เป็นมาตรฐานเดียวกัน
• มีเสียงสะท้อนจากผู้บริโภคและภาคส่วนต่างๆ เกี่ยวกับผลกระทบของมาตรการ Copayment โดยเฉพาะในกลุ่ม ผู้สูงอายุและเด็ก ซึ่งอาจมีการเคลมบ่อยครั้งและต้องเผชิญกับภาระการร่วมจ่ายที่สูงขึ้น

คำแนะนำสำหรับผู้บริโภค

เพื่อความคุ้มครองที่ดีที่สุดและสามารถวางแผนการเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้บริโภคควร:

• ศึกษาข้อมูลอย่างละเอียด: ก่อนตัดสินใจซื้อประกันสุขภาพ ให้อ่านเงื่อนไขการเข้าสู่ระบบ Copayment อย่างรอบคอบ โดยเฉพาะจากแหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถืออย่างเว็บไซต์ของ คปภ. (oic.or.th) และ สมาคมประกันชีวิตไทย (tlaa.org)
• ประเมินพฤติกรรมการใช้บริการ: พิจารณาว่าตนเองหรือคนในครอบครัวมีแนวโน้มที่จะเคลมบ่อยหรือไม่ เพื่อเลือกผลิตภัณฑ์ที่เหมาะสมกับความต้องการและงบประมาณ
• เตรียมเงินสำรอง: หากเลือกซื้อประกันแบบมี Copayment ควรมีเงินสำรองสำหรับค่ารักษาส่วนที่ต้องจ่ายเอง เพื่อป้องกันปัญหาทางการเงินที่ไม่คาดคิด
• ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ: หากไม่แน่ใจ ควรปรึกษาที่ปรึกษาทางการเงิน หรือตัวแทนประกันที่ได้รับใบอนุญาตและเชื่อถือได้ เพื่อขอคำแนะนำที่เหมาะสมกับสถานการณ์ส่วนตัวของคุณ

สรุป

ระบบ Copayment เป็นการปรับตัวที่สำคัญของอุตสาหกรรมประกันสุขภาพไทย ที่มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ผู้บริโภคควรทำความเข้าใจอย่างลึกซึ้งและพิจารณาให้เหมาะสมกับสถานการณ์ส่วนตัว เพื่อให้ได้ความคุ้มครองที่ดีที่สุดและสามารถวางแผนการเงินได้อย่างมีประสิทธิภาพ การเปลี่ยนแปลงนี้ถึงแม้จะเป็นความท้าทายสำหรับผู้บริโภค แต่ก็เป็นก้าวสำคัญในการสร้างระบบประกันสุขภาพที่ยั่งยืนและเป็นธรรมสำหรับทุกฝ่าย